Vraag stellen

In onderstaand formulier kan je een vraag stellen op gebied van vaccinaties en gezond op reis.

Na verzending van dit formulier zal de Travel Clinic van KLM Health Services je vraag in behandeling nemen. Geef duidelijk aan op welke wijze je bereikbaar bent.

* Deze velden zijn verplicht

Opdrachtgever *

Werknemer

Geslacht *

Voorletters *

Tussenvoegsel

Geboortenaam *
(de geboortenaam is de achternaam die je bij je geboorte hebt meegekregen)
Geboortedatum *

Personeelsnummer medewerker / P-Direkt nummer (Dit nummer staat op je salarisstrook / jaaropgave of in de personeelskaart van P-Direkt) *
(als je een gezinslid bent dan dien je het personeelsnummer van de medewerker in te vullen)
Telefoonnummer *

E-mailadres *

Selecteer type vertegenwoordiging

Land van bestemming *

Groep waartoe u behoort *

Onderwerp *

Vraagstelling *

Opmerking(en)