Formulier

Organisatie *
Vul hier de organisatie in waarvan je je salaris ontvangt.

Jouw organisatie neemt deze dienst niet af van 3W. Je kunt geen vaccinaties krijgen van KLM Health Services.

Organisatie *
Vul hier de organisatie in waarvan je je salaris ontvangt.

Jouw organisatie neemt deze dienst niet af van 3W. Je kunt geen vaccinaties krijgen van KLM Health Services.

Lijst van niet-westerse landen.

Betreft het een plaatsing of beëindiging in een niet Westers land? *

Heeft Arbo Medische Zaken een schriftelijke opdracht gegeven om vaccinaties te halen bij KLM Health Services?

Wat ben je? *

Neem contact op met Arbo Medische Zaken (arbomedischezaken@minbuza.nl) voor een opdracht voor vaccinatie(s).

Wat word je? *

Wat word je partner (de medewerker)? *

Gegevens medewerker

Geslacht *

Voorletters *

Tussenvoegsel

Achternaam *
(vul hier de achternaam in die je bij je organisatie hanteert)
Geboortedatum *

Adres werknemer
(indien woonachtig in Nederland)
Telefoonnummer werknemer *
(telefonische bereikbaarheid rondom vaccinatie)
E-mailadres werknemer *
(voor toesturen afspraakbevestiging)
Personeelsnummer medewerker / P-Direkt nummer (dit nummer staat op je salarisstrook / jaaropgave) *
(als je een gezinslid bent dan kunt je het personeelsnummer van de medewerker invullen)
Land(en) van uitzending/dienstreis *

Datum van uitzending/dienstreis *

Duur van uitzending/dienstreis *

Verblijfsperiode in Nederland i.v.m. inplannen vaccinatie
(graag ruime beschikbaarheid opgeven)

Vanaf datum: *

Uiterste datum: *

Helaas voldoe je niet aan de criteria en kan je geen vaccinaties krijgen van KLM Health Services.

Wil je zelf vaccinaties? *

Wens je dat je partner of (minderjarig) kind ook wordt gevaccineerd? *

Gegevens partner

Geslacht *

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Gegevens familielid *

Geslacht *

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Wil je nog een familielid opgeven voor een keuring?

Gegevens familielid *

Geslacht *

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Het aantal gezinsleden dat met je meekomt voor het zetten van vaccinaties *

Wens je dat je (minderjarig) kind ook wordt gevaccineerd? *

Gegevens kind

Geslacht *

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Wil je nog een familielid opgeven voor een vaccinatie?

Gegevens kind

Geslacht *

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Wil je nog een familielid opgeven voor een vaccinatie?

Gegevens kind

Geslacht *

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Wil je nog een familielid opgeven voor een vaccinatie?

Gegevens kind

Geslacht *

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Voorkeurslocatie afspraak *
Hofweg 9, 2511 AA, Den Haag(tegenover het Binnenhof) Vertrekhal 2, 1118 ZG, Schiphol(boven incheckbalie 16) Stationsplein N.O., Gebouw 133, 1117 BV, Schiphol-Oost
Eventuele opmerking(en)

Ik verklaar dat ik dit formulier volledig naar waarheid heb ingevuld *