Formulier

Organisatie *
Vul hier de organisatie in waarvan je je salaris ontvangt.

Jouw organisatie neemt deze dienst niet af van 3W. Je kunt geen keuringen krijgen van KLM Health Services.

Organisatie *
Vul hier de organisatie in waarvan je je salaris ontvangt.

Jouw organisatie neemt deze dienst niet af van 3W. Je kunt geen keuringen krijgen van KLM Health Services.

Organisatie *
Vul hier de organisatie in waarvan je je salaris ontvangt.

Lijst van niet-westerse landen.

Betreft het een plaatsing of beëindiging in een niet Westers land? *

Type keuring *
Inkeuring(Je vertrekt van Nederland of een ander westers land naar een niet-westers land) Tussentijdse keuring(Je verblijft reeds in een niet-westers land en keert daar ook naar terug)

Type keuring *
Inkeuring(Je vertrekt van Nederland of een ander westers land naar een niet-westers land) Tussentijdse keuring(Je verblijft reeds in een niet-westers land en keert daar ook naar terug) Uitkeuring(Je keert vanuit een niet-westers land terug naar Nederland of een ander westers land) Combinatiekeuring uit-in(Je vertrekt uit een niet-westers land en vertrekt naar een ander niet-westers land)

Type keuring *
Inkeuring(Je vertrekt van Nederland of een ander westers land naar een niet-westers land) Uitkeuring(Je keert vanuit een niet-westers land terug naar Nederland of een ander westers land)

Type keuring *
Inkeuring Tussentijdse keuring Uitkeuring
Uitgezonden naar *
BZK vestiging Rijksdienst Caribisch Nederland Eilandbestuur Caribisch Nederland Recherchesamenwerkingsteam Project Duradero Koninkrijkrelaties BZK Overheden van de landen AUA-CUR-SXM Openbaar ministerie in de landen en Caribisch Nederland Hof van Justitie in de landen en Caribisch Nederland

Specifiek *
Kabinet Gouverneur Aruba Kabinet Gouverneur Curaçao Kabinet Gouverneur Sint Maarten Vertegenwoordiging NL in Aruba Vertegenwoordiging NL in Curaçao Vertegenwoordiging NL in Sint Maarten Secretariaat College Fin. Toezicht BON Secretariaat College Fin. Toezicht CUR Secretariaat College Fin. Toezicht SXM

Specifiek *
RCN-stafdiensten HRM-FIN-overig RCN-beleidsonderdeel BZK-RVB RCN-Economische Zaken RCN-Belastingdienst-Douane RCN-Volksgezondheid-Welzijn-Sport RCN-Infrastructuur en Milieu RCN-Onderwijs-Cultuur-Wetenschappen RCN-Sociale Zaken-Welzijn RCN-Infrastructuur en Milieu-Inspectie RCN-Veiligheid en Justitie-algemeen RCN-Veiligheid en Justitie-DJI RCN-Veiligheid en Justitie-IND RCN-Buitenlandse Zaken RCN-Rijksvertegenwoordiger CN

Specifiek *
Eilandsbestuur BON Eilandsbestuur SABA Eilandsbestuur EUST

Specifiek *
RST-AUA RST-CUR RST-SXM RST-BON RST-EUST RST-SABA

Specifiek *
Duradero-AUA Duradero-CUR Duradero-SXM Duradero-BON

Specifiek *
Overheid van AUA Overheid van CUR Overheid van SXM

Specifiek *
Openbaar Ministerie Caribisch Nederland Openbaar Ministerie AUA Openbaar Ministerie CUR Openbaar Ministerie SXM

Specifiek *
Hof van Justitie BON Hof van Justitie AUA Hof van Justitie CUR Hof van Justitie SXM

Bevolkingsonderzoek
Bent u 55 jaar of ouder?

Wat ben je?

Omdat u niet (meer) in het GBA (Gemeentelijke basisadministratie) staat ingeschreven wordt u niet opgeroepen voor Darmkanker bevolkingsonderzoek. Op uw verzoek kunt u derhalve toch hierop gescreened worden. Als u de afgelopen 2 jaar geen darmkankeronderzoek heeft ondergaan, kunt u aangeven om daar nu aan deel te nemen. Indien gewenst dan graag onderstaand vinkje plaatsen:

ja, ik neem deel aan het darmkankeronderzoek

Wat ben je? *

Wat word je? *

Wat word je partner (de medewerker)? *

Helaas voldoe je niet aan de criteria en kan je niet gekeurd worden door KLM Health Services.

Gegevens medewerker

Geslacht *

Voorletters *

Tussenvoegsel

Achternaam *
(vul hier de achternaam in die je bij je organisatie hanteert)
Geboortedatum *

Personeelsnummer medewerker / P-Direkt nummer (Dit nummer staat op je salarisstrook / jaaropgave of in de personeelskaart van P-Direkt) *
(als je een gezinslid bent dan dien je het personeelsnummer van de medewerker in te vullen)
Adres medewerker
(geef hier het adres waar de keuringsrapportage naar toe gestuurd moet worden indien woonachtig in Nederland)

In deze tabel kun je de landencodes bekijken.

Bijbehorende toekomstige landencode (indien op post)
(i.v.m. toesturen keuringsrapportage)
Telefoonnummer medewerker *
(telefonische bereikbaarheid rondom keuring)
E-mailadres medewerker *
(voor toesturen afspraakbevestiging)
Land van verblijf *
(voorafgaande aan de keuring)
Land van plaatsing *
(na afloop van de keuring)
Datum van uitzending *

Gegevens partner

Geslacht *

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Wil je zelf gekeurd worden? *

Ben je eerder medisch gekeurd bij KLM Health Services? *

Wens je dat je partner of (minderjarig) kind ook wordt gekeurd? *

Gegevens familielid *

Geslacht *

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Is dit familielid eerder medisch gekeurd bij KLM Health Services? *

Wil je nog een familielid opgeven voor een keuring?

Gegevens familielid *

Geslacht *

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Is dit familielid eerder medisch gekeurd bij KLM Health Services? *

Wens je dat je (minderjarig) kind ook wordt gekeurd? *

Gegevens kind

Geslacht *

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Is dit kind eerder medisch gekeurd bij KLM Health Services? *

Wil je nog een familielid opgeven voor een keuring?

Gegevens kind

Geslacht *

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Is dit kind eerder medisch gekeurd bij KLM Health Services? *

Wil je nog een familielid opgeven voor een keuring?

Gegevens kind

Geslacht *

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Is dit kind eerder medisch gekeurd bij KLM Health Services? *

Wil je nog een familielid opgeven voor een keuring?

Gegevens kind

Geslacht *

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Is dit kind eerder medisch gekeurd bij KLM Health Services? *

Verblijfsperiode in Nederland i.v.m. inplannen keuring (graag ruime beschikbaarheid opgeven)

Vanaf datum: *

Uiterste datum: *

Voorkeur keuringslocatie *

Eventuele opmerking(en)

Ik verklaar dat ik dit formulier volledig naar waarheid heb ingevuld *