Vraag stellen & (herhaal)recept bestellen

In onderstaand formulier kan je een vraag stellen op het gebied van medische advisering buitenland. Je vraag zal uiteraard vertrouwelijk worden behandeld. Of je kan je (herhaal)recept bestellen voor bijvoorbeeld malariaprofylaxe.

Na verzending van dit formulier zal onze afdeling International Medical Advice je vraag in behandeling nemen. Geef duidelijk aan op welke wijze je bereikbaar bent.

* Deze velden zijn verplicht

Opdrachtgever *

Werknemer

Geslacht *

Voorletters *

Tussenvoegsel

Geboortenaam *
(de geboortenaam is de achternaam die je bij je geboorte hebt meegekregen)
Geboortedatum *

Personeelsnummer medewerker / P-Direkt nummer (Dit nummer staat op je salarisstrook / jaaropgave of in de personeelskaart van P-Direkt) *
(als je een gezinslid bent dan dien je het personeelsnummer van de medewerker in te vullen)
E-mailadres *

Telefoonnummer *

Land van verblijf *

Selecteer type vertegenwoordiging *

Groep waartoe je behoort *

Onderwerp *

Vraagstelling *

Opmerking(en)